エンレストは近年、慢性心不全治療の中心的な薬として処方される機会が増えています。
一方で、「最近よく見るけれど、学生時代には習っていないから、実はよく分かっていない…」という薬剤師の先生も多いのではないでしょうか。
私自身も最初は、「ACE阻害薬とは36時間空ける」「BNPではなくNT-proBNPを見る」といったポイントを覚えるだけでした。
しかし、作用機序を理解すると、これらの注意点にはすべて理由があることが分かります。
この記事では、エンレストの作用機序や適応、副作用、服薬指導で確認したいポイントまで、現場で役立つ知識に絞ってわかりやすく解説します。
①エンレストとは？
エンレストは、心不全や高血圧の治療に使用される医療用医薬品です。
有効成分として、サクビトリルとバルサルタンの2種類を配合しています。
従来の心不全治療ではACE阻害薬やARBが中心でしたが、エンレストはそれらとは異なる新しい作用を持つ薬として開発されました。
ARNIとは？
エンレストはARNI（Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor：アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）に分類されます。
名前だけ見ると難しく感じますが、簡単に言えば、次の2つの働きを1つの薬にした製剤です。
- ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）
- ネプリライシン阻害薬
エンレストは世界で初めて実用化されたARNIでもあります。
従来のARBによる作用に加え、ネプリライシンという酵素を阻害することで、心臓を保護する作用が期待できる薬となっています。
サクビトリル＋バルサルタンの配合剤
エンレストは、次の2種類の有効成分から構成されています。
- サクビトリル：ネプリライシンを阻害する成分
- バルサルタン：ARBとしてレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）を抑制する成分
それぞれ異なる作用を持つため、互いに補い合いながら心不全の改善や血圧低下に効果を発揮します。
「2つの作用を1つにまとめた配合剤」と考えるとイメージしやすいでしょう。
心不全・高血圧に使用される
エンレストには、慢性心不全と高血圧症の適応があります。
ただし、薬剤師が処方内容を確認する際には注意が必要です。
エンレストは、適応によって使用する規格や用法・用量が異なるため、処方内容から心不全治療なのか、高血圧治療なのかをある程度推測することができます。
この点は、処方監査で適応を確認する際や服薬指導を行う際にも役立つポイントであり、後ほど詳しく解説します。
②エンレストの薬理作用は？
エンレストは、体内に存在する2つの仕組みに同時に働きかけることで、心臓への負担を軽減します。
エンレストが働きかけるのは、次の2つの仕組みです。
- レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）
- ナトリウム利尿ペプチド系（ANP・BNP）
まずは、それぞれの役割を見ていきましょう。
RAAS（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）
RAASは、血圧や体液量を維持するために働くホルモン系です。
血圧の低下や、腎血流量が減少すると活性化され、次のような作用を示します。
- 血管を収縮させる
- ナトリウム・水分を体内へ保持する
- 血圧を上昇させる
これらは一時的には体を守る反応ですが、慢性的に活性化すると心臓の負担が増え、心不全を悪化させる原因になります。
そのため、ACE阻害薬やARBは、このRAASを抑制することで心不全を改善してきました。
エンレストに含まれるバルサルタンも、このRAASを抑制する役割を担っています。
ネプリライシンとANP・BNP
一方で、体にはRAASとは別に、心臓への負担を軽減しようとする仕組みも備わっています。
それがナトリウム利尿ペプチド系です。
代表的なのが、この2つです。
- ANP（心房性ナトリウム利尿ペプチド）
- BNP（脳性〈B型〉ナトリウム利尿ペプチド）
これらは心臓へ負担がかかると分泌され、このような作用があります。
- 血管を拡張する
- ナトリウム・水分を尿として排泄する
- 心臓への負荷を軽減する
つまり、ANPやBNPは心臓への負担を減らしてくれるホルモンなのです。
ただ、ANPやBNPはネプリライシンという酵素によって分解されてしまいます。
そのため、せっかく分泌されても十分な効果を発揮できないことがあります。
サクビトリルはネプリライシンを阻害することで、ANP・BNPが分解されにくくなります。
エンレストは「2つの作用」で心臓を守る薬
エンレストは、この2つの仕組みに同時に作用します。
- バルサルタンがRAASを抑制し、心臓への負担を軽減する
- サクビトリルがネプリライシンを阻害し、ANP・BNPが分解されにくくなる
その結果、このような効果が得られます。
- 血管が拡張しやすくなる
- 利尿作用が高まる
- 心臓への負担が軽減する
従来のARBは「RAASを抑える薬」でしたが、エンレストはそれに加えて体が本来持っている心臓を守る仕組みも強めることが大きな特徴です。
だからこそ、慢性心不全に対して高い有効性が期待されています。
③エンレストの適応｜どんな患者さんに使う？
エンレエンには以下の適応があります。
- 慢性心不全
- 高血圧症
同じ薬でも、病気によって使用する規格や用法・用量が異なるため、薬剤師は処方内容から「心不全なのか、高血圧なのか」をある程度推測することができます。
慢性心不全
エンレストが最も注目されている適応が慢性心不全です。
心不全ではRAASが過剰に活性化し、心臓へ大きな負担がかかっています。
この2つの作用が心臓への負担を軽減します。
- バルサルタンによるRAASの抑制
- サクビトリルによるANP・BNPの作用の増強
これらが心不全の悪化や入院リスクを減らすことが期待されています。
現在では、慢性心不全治療の中心的な薬剤の一つとして位置付けられています。
高血圧症
エンレストは高血圧症にも適応があります。
ARBによる降圧作用に加え、ANP・BNPの作用が持続することで、血管拡張・利尿作用が働き、血圧を低下させます。
ただし、高血圧症では一般的なARBやACE阻害薬、Ca拮抗薬などが第一選択となることが多く、エンレストはすべての高血圧患者へ使用される薬ではありません。
規格と用法から適応を推測できる
薬剤師が知っておきたいポイントの一つが、規格と用法・用量から適応を推測できることです。
慢性心不全
- 50mg・100mg・200mg
- 1日2回服用
患者さんの状態に応じて漸増し、200mgを1日2回まで増量することがあります。
高血圧症
- 100mg・200mg
- 1日1回服用
通常は1日1回投与で使用されます。
つまり、このように推測できるケースが多いです。
- 1日2回なら心不全
- 1日1回なら高血圧
服用回数が処方監査や服薬指導でも役立ちます。
ただし、腎機能や血圧、忍容性などによって用法・用量が調整されることもあるため、必ずしもこのパターンだけではないことにも注意が必要です。
④エンレストの副作用・注意点
エンレストは心不全治療に高い有効性が期待される一方で、いくつか注意すべきポイントがあります。
処方監査や服薬指導では、次の点に注意するとよいでしょう。
腎機能の悪化
RAASを抑制する作用により、一時的に腎機能が悪化することがあります。
開始後や増量後には、血清クレアチニン（Cr）やeGFRの変化を確認することが重要です。
高カリウム血症
ARBを含むため、高カリウム血症にも注意が必要です。
腎機能が低下している患者さんや、カリウム保持性利尿薬を併用している患者さんでは、定期的な血清カリウム値の確認が推奨されます。
BNPとNT-proBNPの違い
エンレストはネプリライシンを阻害するため、BNPは分解されにくくなり、エンレスト服用中は心不全症状が改善していてもBNPが高値となることがあります。
そのめ、治療効果の判定にはNT-proBNP（エヌティープロビーエヌピー）が推奨されています。NT-proBNPはネプリライシンでは分解されないため、エンレストの影響を受けず、心不全の状態をより正確に評価できます。
ACE阻害薬との切り替えは36時間空ける
ACE阻害薬からエンレストへ切り替える場合は、36時間以上の休薬が必要です。
これは、ブラジキニンが過剰に増加し、血管性浮腫のリスクが高まるためです。
ARBから切り替える場合には、この36時間の休薬は不要です。
これらの注意点は、服薬指導や処方監査で遭遇する機会が多いポイントです。
⑤薬剤師が服薬指導で確認したいポイント
エンレストは作用機序を理解すると、服薬指導で確認すべきポイントも自然と見えてきます。
ここでは、実際に私が確認したい内容と、患者さんへの聞き方の一例を紹介します。
めまいやふらつきはないか
エンレストは血管を拡張するため、低血圧を起こすことがあります。
服薬開始後や増量後は特に注意が必要です。
- 服薬指導の一例
「立ち上がった時にフラッとすることはありませんか？」
「最近、血圧が低くてしんどいと感じることはありませんか？」
痛み止めを飲んでいませんか？
NSAIDsを併用すると、腎機能悪化や降圧作用の減弱につながることがあります。
特に市販薬を自己判断で服用している患者さんもいるため、確認しておきたいポイントです。
- 服薬指導の一例
「腰痛や頭痛で、市販の痛み止めを飲むことはありますか？」
「ロキソニンなどを続けて飲んでいませんか？」
カリウム値が上がるようなサプリメントや食生活はしていないか？
エンレストにはARB（バルサルタン）が含まれているため、高カリウム血症に注意が必要です。
- 服薬指導の一例
「カリウムのお薬やサプリメントは飲んでいませんか？」
「健康食品や青汁なども飲まれていたら教えてください。」
ACE阻害薬からの切り替えではありませんか？
ACE阻害薬からエンレストへ切り替える場合は、36時間以上の休薬が必要です。
休薬せずに開始すると、血管性浮腫のリスクが高まります。
- 服薬指導の一例
「以前はエナラプリルやイミダプリルなどのお薬を飲んでいませんでしたか？」
「ACE阻害薬を最後に服用したのはいつですか？」
処方監査の段階でも必ず確認しておきたいポイントです。
心不全の患者さんなら体重は測っていますか？
心不全では、体重増加が悪化のサインになることがあります。
毎日同じ条件で体重を測定することは、自己管理の基本です。
- 服薬指導の一例
「毎日体重は測っていますか？」
「2〜3日で2kg以上増えていませんか？」
息切れや足のむくみなど、心不全症状の変化についてもあわせて確認するとよいでしょう。
⑥ まとめ
エンレストは「心不全の薬」というイメージだけで覚えるのではなく、作用機序まで理解することで、副作用や服薬指導で確認すべきポイントが自然とつながって見えてきます。
日々の服薬指導では、めまいやふらつき、NSAIDsとの併用、カリウム値への影響、ACE阻害薬からの切り替えなどを意識して確認することで、副作用の早期発見や安全な薬物療法につながります。
心不全の患者さんは長期間にわたって治療を続けることが多いため、薬剤師が患者さんの小さな変化に気付き、適切なアドバイスを行うことはとても重要です。
この記事が、エンレストを理解するきっかけとなり、明日からの処方監査や服薬指導に役立てていただければ幸いです。