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薬の副作用欄で「血小板減少」という言葉を見たことはありませんか？

血小板は出血を止めるための重要な細胞なので、数が減るとあざが増えたり、出血が止まりにくくなることがあります。

今回は、薬が原因で起こる「薬剤性血小板減少」について、薬剤師の視点で分かりやすく説明します。

① 血小板が減るとどんな症状が出る？

血小板が少なくなると、体の止血力が弱くなり、次のような症状がみられます。

 ■身体に出やすい症状

• 青あざが増える（皮下出血）
  
• 鼻血・歯ぐきなど粘膜からの出血
  
• 皮膚に赤い点が出る（点状出血）
  
• 月経量の増加（女性）
  
• 血尿、黒色便（消化管出血）
  
  

■検査値

• 血小板の正常値：15～35万/μL
  
  10万/μL以下で血小板減少とされます。
  
  5万/μL以下であざや出血が増えやすくなり、1万/μL以下では脳出血など命に関わる出血の可能性があります。
  
• 白血球・赤血球・ヘモグロビンの低下
  
  これらの値が低下するケースに関しては、 後述する「骨髄抑制タイプ」で説明します。
  
  

■気づきやすいタイミング

• 服用開始後 数日〜数週間以内
  
• 免疫反応が原因の場合は、急激に血小板が落ちて気づくことが多い
  
  

② 副作用が起こる仕組みと原因となる薬

薬による血小板減少は、大きく 「免疫反応タイプ」 と 「骨髄抑制タイプ」 の2つに分けられます。

【１】免疫反応タイプ

薬剤性免疫性血小板減少（DITP：Drug-Induced Immune Thrombocytopenia）

服用した薬が血小板と結合し、その結合体を異物と認識した免疫系が血小板を攻撃・破壊しようとすることで起こります。

原因となっている薬を中止すると、数日〜1週間で改善することが多いのが特徴です。

■原因となりやすい薬

• 抗生物質：ペニシリン、バンコマイシン、リファンピシン、セフトリアキソン、ST合剤 など
  
• 抗けいれん薬：カルバマゼピン
  
• 抗血小板薬：チクロピジン
  
• 甲状腺薬：チアマゾール、プロピルチオウラシル
  
• その他：一部の NSAIDs、H₂ブロッカー、利尿薬（ヒドロクロロチアジド）など
  
  

■発症の特徴

• 急激に血小板数が数千～数万/μLまで落ちることがある
  
• 同じ薬を再使用すると強く出やすい
  
• 原因薬を止めれば数日で回復
  
• 発生頻度はまれ
  
  

【２】骨髄抑制タイプ

骨髄における造血機能が低下するタイプ

薬の影響で骨髄で血液を作る力そのものが低下するため、

血小板だけでなく、白血球や赤血球も一緒に下がりやすいのが特徴です。

■原因となる薬

• 抗がん剤：シスプラチン、パクリタキセル など
  
• 分子標的薬：イマチニブ など
  
• 抗ウイルス薬：ガンシクロビル
  
• 免疫抑制剤：アザチオプリン、メトトレキサート
  
• 抗菌薬：リネゾリド など
  
  

■ 発症の特徴

• 徐々に血小板が低下
  
• 投与量や投与間隔の調整で改善することもある
  
• 抗がん剤治療では一般的にみられるため、定期的な血液検査が必須
  
  

③ 血小板減少が起こりやすい人

• 高齢者
  
• 肝機能・腎機能が低下している人
  
• 抗がん剤・免疫抑制剤を使用している場合
  
• 相互作用を起こしやすい薬を併用している人
  
• 過去に薬剤性血小板減少を起こした人
  
  

■ プレドニンについて（誤解されやすいポイント）

ここでよく誤解されやすい薬がプレドニン(ステロイド)です。

上記の項目に免疫抑制剤は血小板減少を起こす可能性があると記載していますが、プレドニンもそれに当てはまるのかと思った方がいるかもしれません。

プレドニンはその免疫抑制作用により血小板減少を起こす薬ではありません。

むしろ免疫細胞の血小板への攻撃を抑制するので、免疫性血小板減少症（ITP）、薬剤性免疫性血小板減少（DITP）の治療薬として使われ、血小板数を増やす方向に働く薬です。

④ 症状があるときはどんな対応をすべき？

血小板が著しく減ると、出血が止まらず命に関わることもあります。

症状がある場合は必ず医療機関へ相談しましょう。

■ 緊急受診が必要な症状

• 20分以上止まらない鼻血・出血
  
• 血尿、黒色便
  
• 強い頭痛（脳出血の可能性）
  
• 息苦しさ、めまい、失神
  
  

■ 早めに受診すべき症状

• あざが急に増えてきた
  
• 点状出血が広がる
  
• 鼻血や歯ぐきからの出血が多い
  
• 月経量が大幅に増える
  
  

■ 自宅で様子を見てもよい場合

• 軽いあざのみ
  
• 他の危険サインがない
  
  ※ただし自己判断は避け、早めに医療機関へ相談する
  
  

■ 出血時にできる応急処置

例えば、出血が続く間に自分でもできる応急処置として圧迫止血があります。

圧迫止血とは出血している部位を乾いた布やガーゼで強く押さえ、数分間圧迫し続ける止血法です。

手足の出血の場合は、もし可能なら患部を心臓より高い位置にすると止血しやすくなります。また、氷で患部を冷やすことでも止血効果があります。

本人ではない救助者が止血を行う場合は手袋などの感染症予防を必ず行いましょう。

■ 日常生活での注意

• 出血しやすい時期のシェービングや激しい運動は控える
  
• 打撲に注意
  
• 服薬中止は自己判断せず必ず医師・薬剤師と相談
  
  

⑤ 薬以外でも起こる血小板減少について

血小板が減る原因は薬による副作用だけではありません。下記の様なケースもあります。

■免疫性血小板減少症（ITP：Immune thrombocytopenia）

指定難病となっており、ウイルス感染・予防接種がきっかけと考えられることもありますが、原因が特定できないケースがほとんどです。

■妊娠性血小板減少

妊娠による血液量増加に対して血小板の濃度が下がるために起こります。
ただし、血小板が10万/μL未満の場合は、妊娠高血圧症候群に関連した疾患や免疫性血小板減少の可能性があるため、精密検査が必要になってきます。

■血液疾患（白血病、再生不良性貧血など）

その他の血液疾患では血小板以外の検査値でも異常値を示す場合がほとんどです。

⑥ 最後に

血小板減少と似ているようで、実はまったく異なるケースもあります。

まず、抗血小板薬や抗凝固薬は血液を固まりにくくする薬ですが、血小板の数そのものを減らす薬ではありません。

例えばバイアスピリンは、血小板凝集を抑制する薬であって、血小板を減らして血液をサラサラにする薬ではありません。

つまり、バイアスピリンが効きすぎた結果として血小板減少が起こるわけではありません。

また、抗凝固薬ヘパリンには、ヘパリン起因性血小板減少（HIT）という特殊な副作用があります。

これは「薬剤性免疫性血小板減少（DITP）」とは免疫反応のメカニズムが異なるため、別の病態として扱われます。

このように、血小板減少 といっても原因はさまざまです。

「あざが増えた」「鼻血が止まりにくい」など、少しでも気になる症状があれば早めに相談することが大切です。

迷ったときは、薬剤師に相談してください。

横紋筋融解症（おうもんきんゆうかいしょう）は、

筋肉が壊れて中の成分（ミオグロビンなど）が血液中に流れ出てしまう危険な副作用です。

早めに気づけば治療できる一方、

放置すると腎不全を引き起こすことがあり、命にも関わります。

ここでは、薬剤師として気になるポイントをまとめます。

① どんな症状が出るのか？

■ 身体症状

• 筋肉痛・筋肉のこわばり（特に太もも・ふくらはぎ・肩などの大きな筋肉で起こりやすい）
  
• 筋力低下（力が入りにくい）
  
• 尿の色が濃い・コーラのような赤褐色の尿
  
• むくみ
  
  

■ 体調変化

• 強いだるさ
  
• 発熱
  
• 吐き気
  
• 動悸・息切れ（重症例）
  
  

■ 検査値の異常

• クレアチンキナーゼ（CK、CPK）の大幅上昇
  骨格筋の破壊が原因です。正常値のおよそ5倍以上の1,000U/L以上で筋障害を疑い、5,000U/L以上で重症レベル、超重症例では100,000U/Lを超えることもあります。
  
• ミオグロビン上昇
  赤褐色尿の原因はミオグロビン尿によるものです。筋肉から漏れ出したタンパク質が原因で、血液中ミオグロビンがおよそ1.5mg/dl以上は、他の項目と併せて診断の目安の1つとなります。
  
• 尿素窒素(BUN)、クレアチニン上昇(Cr)
  腎機能の低下を示します。筋肉の破壊によって生じた物質が腎臓の負担となるためです。輸液による水分補給、原因薬剤の中止、腎機能が著しく低下した場合は血液透析などの適切な治療を行えば元の健康な腎機能に戻る可能性があります。
  

この他にも高K血症、低Ca血症、高P血症等の電解質異常や、ASTやLDH等の肝機能に関する検査値も上昇します。

■ どのタイミングで症状を感じやすいか

• 薬を飲み始めて数日〜数週間以内に出ることが多い
  
• 運動量が急に増えた後
  
• 脱水状態（夏場・発熱）で悪化しやすい
  

ただし、スタチン系による横紋筋融解症は服用開始から数か月後に徐々に発症するケースがあるので、しばらくは注意が必要です。

② 横紋筋融解症の副作用がある薬

■ スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）

• アトルバスタチン
  
• シンバスタチン
  
• ロスバスタチン
  
• プラバスタチン
  

スタチン系の中でもプラバスタチンやロスバスタチンのような水溶性の薬は、脂溶性の薬よりも筋肉への移行が少ないので、比較的横紋筋融解症が起こる可能性は低いと言われています。

■ フィブラート系

• フェノフィブラート
  
• ベザフィブラート
  

フィブラート系単独でも横紋筋融解症リスクがありますが、スタチン系との併用時にさらにリスクが高くなることが知られています。

■ その他

• エゼチミブ
  
• 抗精神病薬
  
• 抗うつ薬
  
• 抗菌薬（キノロン系など）
  
• 抗てんかん薬
  

頻度は薬により大きく異なり、すべてに当てはまるわけではありませんが、この項目の一部の薬で横紋筋融解症の可能性があります。

③横紋筋融解症の推定メカニズム

  横紋筋融解症の原因薬ごとに共通・確定した機序はまだありません。

ただ、薬ごとに有力とされる推定メカニズムが存在しているので、あえてふれておきます。

■スタチン系

スタチン系は筋肉のエネルギー産生に関するミトコンドリアの機能も阻害します。
それにより筋肉へのエネルギー供給が減少することで、筋細胞が損傷してしまいます。
さらにその損傷が深刻になると横紋筋融解症に発展してしまうと考えられています。

■フィブラート系

フィブラート系もミトコンドリア障害や代謝異常が推定されていますが確立はされていません。

■ その他

頻度は薬の種類により大きく異なりますが、スタチン＋相互作用薬の併用時は注意が必要です。

特にエゼチミブ単独では横紋筋融解症は極めて稀で、スタチンとの併用時の症例報告が中心です。

他にも抗精神病薬、抗うつ薬、キノロン系等の抗菌薬、抗てんかん薬ではいずれも単一の確立した機序があるわけではなく、複数の要因が重なった場合(脱水、電解質異常、免疫反応、悪性症候群、セロトニン症候群、高アンモニア血症等)を介して横紋筋融解症が起こるのではないかと考えられています。

④副作用が起こりやすい人

■ 薬物相互作用

数年前にはフィブラート系はスタチン系と「原則併用禁忌」でしたが、見直されて「併用注意」となっています。併用により横紋筋融解症リスクは上がるので注意が必要です。

他の薬がスタチンの代謝酵素（CYP3A4など）を阻害すると血中濃度が上昇し、リスク増加します。
複数のスタチン系薬に対してクラリスロマイシンは併用注意、シクロスポリンは併用注意もしくは併用禁忌があります。

他にもアゾール系抗真菌薬や抗HIV薬等のCYP3A4阻害作用に注意が必要です。

■ 食べ物・生活習慣の影響

• グレープフルーツジュース→CYP3A4代謝阻害で濃度上昇
  
• 激しい運動 → 筋細胞の破壊を助長
  過度のトレーニングによるオーバーワークや脱水は横紋筋融解症の原因となる可能性があります。
  
• 脱水（発熱・下痢・大量の汗） → 腎障害のリスク増、熱中症に注意
  
  

■ 年齢・体質

• 高齢者（筋肉量が少なく代謝が低下）
  
• 低体重・栄養不足
  
  
  

■ 基礎疾患

• 腎機能低下
  腎機能低下者は横紋筋融解症を起こすと急性腎不全のリスクが非常に高く、重症化しやすい傾向にあります。
  
• 肝機能障害
  
• 甲状腺機能低下症（潜在性も含む）
  スタチン筋症と甲状腺機能低下症は、どちらも筋力低下、筋痛、疲労感などの症状を引き起こす可能性があり、併発すると症状が強まることがあります
  
  

⑤ 放置するとどんなリスクがあるのか

• 急性腎不全（最も重大）
  
• 高カリウム血症による不整脈
  
• 慢性腎臓病
  
• 重症化すれば命の危険も
  

すぐに治療すれば後遺症なく回復するケースが多いです。

横紋筋融解症そのものよりも、腎障害や電解質異常が命に関わるため、早期対応が最重要です。

⑥ どんな対応をするべきか

■ 受診の目安

• 筋肉痛やしびれがある
  
• 赤褐色尿がある
  
• 脱力感
  

上記の症状があり横紋筋融解症が疑われる場合は、すぐに内科や腎臓内科を受診してください。

さらに意識障害、38.5℃以上の高熱、呼吸困難、胸痛があれば救急受診しましょう。

■ 生活習慣アドバイス

• 水分をしっかり取る
  
• 急な無理な運動を避ける
  
• 発熱・脱水時は医師に相談
  
  
  

■ 薬の中止について

• 自己判断で中止しないこと
  
• 医師が必要と判断した場合は、スタチンの種類変更や減量を行う
  
  

⑦ 最後に

横紋筋融解症が疑われるとき、CK（クレアチンキナーゼ）の数値が重要な判断材料 になります。

筋肉のトラブルがあっても、CKが軽度上昇（目安：500 U/L 前後）で、症状が軽い場合は、薬を続けながら経過をみることが多いとされています。

一方で、CKが1,000 U/L を超える場合、または基準値の 10倍以上の上昇がある場合 は、

各種ガイドラインや総説でも「原因となる薬剤の中止、減量、または他剤への切り替えを検討する」ことが推奨されます。

これは、CKの大幅な上昇が腎障害のリスクを高めること、横紋筋融解症に進展しやすいため早期介入が重要なことが理由とされています。

ただ、CK値だけで判断せず、「症状の有無」、「尿の色」、「腎機能」を総合的に評価する事が重要です。